RheumaGuide AR v2.0 — Recomendaciones Personalizadas
Herramienta de soporte a la decisión clínica. No reemplaza el juicio del reumatólogo. PANLAR 2025 / EULAR 2025 / ACR.
Juan Sebastián Therán León, MD, MSc · ORCID: 0000-0002-4742-0403 · SERVIMED S.A.S., Bucaramanga, Colombia
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| Nivel | DAS28 | CDAI | SDAI |
|---|---|---|---|
| Remisión | <2.6 | ≤2.8 | ≤3.3 |
| Baja | 2.6–3.2 | 2.9–10 | 3.4–11 |
| Moderada | 3.2–5.1 | 10.1–22 | 11.1–26 |
| Alta | >5.1 | >22 | >26 |
| DAS28 actual → | ≤3.2 | 3.2–5.1 | >5.1 |
|---|---|---|---|
| Mejoría >1.2 | Buena | Moderada | Moderada |
| Mejoría 0.6–1.2 | Moderada | Moderada | Ninguna |
| Mejoría <0.6 | Ninguna | Ninguna | Ninguna |
| DMARD | CV | Neo | TEV | HepB | HepC | TB | ERC | EPI | Emb | Hep | ≥65 | Tab | ICC | Desm | Sjö |
|---|
1. Tratamiento según guías EULAR: falla a ≥2 b/tsDMARDs con diferente mecanismo de acción, habiendo fallado previamente a csDMARDs
2. Actividad persistente (≥1): DAS28 >3.2, o signos de actividad en ≥1 articulación, o incapacidad para reducir GC <7.5 mg/día, o progresión radiográfica, o deterioro de calidad de vida atribuible a AR
3. Percepción del reumatólogo y/o paciente de que el manejo es problemático
Revisar: ¿podría ser OA concomitante, artritis por cristales, fibromialgia, o AR + otra condición? Considerar US articular para confirmar sinovitis activa vs daño estructural.
Fibromialgia (hasta 20–30% coexiste con AR) → FiRST ≥5/6 o WPI/SSS. Depresión, hipotiroidismo, infecciones crónicas. El dolor nociplástico no responde a DMARDs.
Verificar: niveles de MTX-PG (si disponible), registros de dispensación, intolerancia no reportada, factores socioeconómicos. La no adherencia es la causa más frecuente de "falla" terapéutica.
MTX 25 mg/sem SC, LEF 20 mg/día, biológicos en combinación con MTX (mejora eficacia). ¿Se optimizó antes de declarar falla?
• MTX oral → MTX SC: La biodisponibilidad oral es 25–35% (variable e impredecible). SC alcanza ~100%. Muchos pacientes "refractarios a MTX" nunca recibieron vía SC a dosis óptima. SIEMPRE intentar MTX SC 25 mg/sem antes de declarar falla a MTX.
• Tocilizumab IV → SC (o viceversa): Farmacocinética diferente. Si falló una vía, considerar la otra antes de declarar falla por mecanismo anti-IL6.
• Abatacept IV → SC: Misma molécula, diferente perfil PK. Considerar cambio de vía antes de switch de mecanismo.
Si PCR/VSG normales + US sin power Doppler → considerar que la actividad residual no es inflamatoria. Manejo diferente: neuromoduladores, TCC, ejercicio, NO escalar DMARDs.
Si inflamación confirmada: cambiar mecanismo de acción (anti-TNF → anti-IL6 → abatacept → rituximab → JAKi, etc.). Considerar: combinaciones de bDMARD (NO estándar, solo en protocolo), ensayos clínicos.
Examen articular: ¿hay nuevas articulaciones tumefactas/dolorosas? Solicitar PCR/VSG. Considerar US articular (sinovitis activa con power Doppler+). Si NO hay sinovitis objetivable → considerar dolor no inflamatorio (ver módulo Dolor Residual).
• Infección: artritis séptica (monoarticular, fiebre), infección oportunista (en b/tsDMARD)
• Cristales: gota/pseudogota intercurrente (artrocentesis si duda)
• No adherencia: verificar toma de DMARD
• Inmunogenicidad (frecuente): anticuerpos anti-fármaco (ADAb), especialmente con anti-TNF monoclonales (adalimumab, infliximab) SIN MTX concomitante. Se presenta como pérdida secundaria de eficacia (respondió inicialmente y luego "deja de funcionar"). Riesgo: monoterapia biológica > combinación con MTX.
→ Si biológico en monoterapia: agregar MTX (reduce inmunogenicidad) antes de declarar falla
→ Si ya tiene MTX concomitante: medir niveles de fármaco/ADAb si disponible, o switch
→ Etanercept y certolizumab: menor inmunogenicidad que anticuerpos monoclonales
• Otras: hipotiroidismo, depresión, fibromialgia concomitante
• Leve (1–2 articulaciones): GC intraarticular (triamcinolona 20–40 mg rodilla, 10–20 mg carpo/MCF) ± AINE corto. Mantener DMARD. Reevaluar 2–4 semanas.
• Moderado poliarticular: Prednisona 10–15 mg/día con descenso rápido (2–4 semanas). Considerar si tratamiento de fondo es adecuado.
• Severo OLIGOARTICULAR (1–3 articulaciones grandes): Infiltración intraarticular con GC como PRIMERA medida (triamcinolona 40 mg/articulación grande). Más efectiva, más rápida, menos efectos sistémicos que GC oral. Si responde: mantener DMARD, no escalar. Si no responde o recurrencia precoz → tratar como severo poliarticular.
• Severo POLIARTICULAR (>3 articulaciones): GC sistémico (prednisona 15–20 mg con taper rápido) + re-escalar DMARD. Si en tapering → revertir a dosis previa. Si en csDMARD → agregar b/tsDMARD. Si en b/tsDMARD → switch de mecanismo.
Brotes recurrentes → indica que la remisión no es verdadera o que el tapering fue excesivo. EULAR 2025: NO suspender DMARDs incluso en remisión sostenida. Reducción gradual de dosis, no discontinuación.
| Fármaco | Conducta | Detalle |
|---|---|---|
| MTX | Continuar | No suspender. Mantener MTX no aumenta infecciones; suspenderlo puede causar brote perioperatorio. |
| LEF | Continuar | No requiere washout para cirugía electiva. Vida media prolongada hace inútil una suspensión breve. |
| HCQ | Continuar | Sin restricciones perioperatorias. |
| SSZ | Continuar | Sin restricciones perioperatorias. |
| Fármaco | Cuándo operar | Reinicio | Notas |
|---|---|---|---|
| Adalimumab | Semana 3 (dosis c/2 sem) | ≥14 días si herida sana | — |
| Etanercept | Semana 2 (dosis semanal) | ≥14 días | — |
| Certolizumab | Semana 3 (dosis c/2 sem) | ≥14 días | — |
| Golimumab | Semana 5 (dosis mensual) | ≥14 días | — |
| Infliximab | Final del intervalo (sem 5–9) | ≥14 días | Intervalo variable según dosis |
| Tocilizumab IV | Semana 5 (dosis c/4 sem) | ≥14 días | ⚠️ PCR suprimida — ver alerta abajo |
| Tocilizumab SC | Semana 2 (dosis semanal) | ≥14 días | ⚠️ PCR suprimida — ver alerta abajo |
| Sarilumab | Semana 3 (dosis c/2 sem) | ≥14 días | ⚠️ PCR suprimida (anti-IL6R) |
| Abatacept IV | Semana 5 (dosis c/4 sem) | ≥14 días | — |
| Abatacept SC | Semana 2 (dosis semanal) | ≥14 días | — |
| Rituximab | ≥1 mes post-ciclo (ideal mes 7+) | ≥14 días + verificar IgG | Medir IgG y CD19+ pre-cirugía |
| Fármaco | Cirugía menor | Cirugía mayor | Reinicio |
|---|---|---|---|
| Tofacitinib | ≥3 días antes | ≥7 días antes | ≥14 días si herida sana |
| Baricitinib | ≥3 días antes | ≥7 días antes | ≥14 días |
| Upadacitinib | ≥3 días antes | ≥7 días antes | ≥14 días |
| Filgotinib | ≥3 días antes | ≥7 días antes | ≥14 días |
Tocilizumab y sarilumab suprimen la PCR por inhibición directa de IL-6. En el postoperatorio, la PCR NO es un marcador fiable de infección en estos pacientes.
Un paciente con infección de herida quirúrgica, sepsis articular o neumonía puede tener PCR normal o baja si está en tratamiento con anti-IL6R.
Conducta obligatoria:
• NO confiar en la PCR como centinela de infección postoperatoria
• Usar: procalcitonina (menos afectada por anti-IL6R), leucocitosis con neutrofilia, clínica, imágenes
• Umbral MUY BAJO para estudios diagnósticos invasivos ante cualquier sospecha clínica
• Comunicar al equipo quirúrgico/anestesia que la PCR no es valorable en este paciente
PCR/VSG elevadas + US con sinovitis/power Doppler+ → Inflamación activa → Escalar DMARD.
PCR/VSG normales + US sin actividad → Dolor no inflamatorio → NO escalar DMARD.
Fibromyalgia Rapid Screening Tool — ≥5/6 sugiere fibromialgia concomitante:
① Dolor difuso (todo el cuerpo) ② Fatiga continua ③ Dolor tipo quemazón/electricidad/calambres ④ Hormigueos/adormecimiento/picazón ⑤ Dolor asociado con otros problemas de salud (cefalea, colon, vejiga) ⑥ Fatiga/cansancio permanente
Si Rx muestran daño articular establecido (erosiones extensas, pinzamiento, subluxaciones) sin sinovitis activa → dolor mecánico/estructural. Manejo: analgesia, rehabilitación, considerar cirugía ortopédica si limitación funcional severa.
• NO escalar DMARDs — no es inflamación
• Duloxetina 30–60 mg/día o amitriptilina 10–25 mg noche
• Programa de ejercicio aeróbico graduado
• Terapia cognitivo-conductual (TCC) — evidencia fuerte
• Higiene del sueño
• Pregabalina en fibromialgia confirmada
• Educación al paciente sobre dolor central vs inflamatorio
| DMARD | Pre-concepción (♀) | Tiempo seguro para concebir | Embarazo | Lactancia | Fertilidad ♂ |
|---|---|---|---|---|---|
| MTX | Suspender ≥3 meses antes | ≥3 meses post-última dosis (♀); ≥1 ciclo espermático ~74d (♂ — ver nota*) | CONTRAINDICADO (teratógeno) | Contraindicado | EULAR 2024: se puede considerar continuar* |
| LEF | Washout con colestiramina | Washout verificado: niveles séricos <0.02 mg/L en 2 determinaciones separadas ≥14 días. Sin washout: esperar ~2 años (t½ eliminación) | CONTRAINDICADO (teratógeno) | Contraindicado | Washout verificado |
| SSZ | Compatible (≤2 g/día) | Sin restricción temporal (♀). ♂: recuperación 2–3 meses post-suspensión | Compatible | Compatible | Oligospermia reversible (recupera 2–3 meses post-suspensión) |
| HCQ | Continuar | Sin restricción — continuar | Compatible (recomendada en LES) | Compatible | OK |
| Prednisona | ≤10 mg | Sin restricción — ajustar dosis | ≤10 mg/día (dosis mínima) | Compatible (≤20 mg) | OK |
| Anti-TNF | Compatible | Sin restricción (excepto: suspender al final T1/inicio T2) | Suspender T2–T3 (excepto certolizumab) | Compatible | OK |
| Certolizumab | Compatible | Sin restricción — continuar todo el embarazo | Compatible TODO embarazo (no cruza placenta) | Compatible | OK |
| Rituximab | ≥6 meses antes | Esperar reconstitución de linfocitos B (CD19+ normalizado), no solo tiempo arbitrario. Medir antes de concebir | Evitar | Datos limitados | OK |
| Abatacept | Suspender ≥3 meses | ≥3 meses (≥5 vidas medias) | Evitar | Evitar | OK |
| Tocilizumab | Suspender ≥3 meses | ≥3 meses (≥5 vidas medias) | Evitar | Datos limitados | OK |
| JAKi (todos) | Suspender ≥1 semana | ≥1 semana (vida media corta, efecto reversible rápido) | CONTRAINDICADO | Contraindicado | Datos limitados |
Paciente con artralgia de articulaciones pequeñas (MCF, IFP, MTF, carpos) + anti-CCP positivo (especialmente a títulos altos) pero SIN sinovitis clínica demostrable en examen físico. Este paciente NO cumple criterios ACR/EULAR 2010 para AR pero tiene riesgo significativo de progresión.
• FR y anti-CCP (cuantificar títulos — ≥3× LSN = alto riesgo)
• Anti-CarP (anti-proteínas carbamiladas): tercer autoanticuerpo con valor predictivo independiente para progresión a AR. No ampliamente disponible en LATAM, pero si accesible, mejora la estratificación de riesgo (especialmente en FR–/anti-CCP– con artralgia sospechosa)
• PCR/VSG basales
• Rx manos y pies (buscar erosiones subclínicas)
• US articular con power Doppler — CLAVE: puede detectar sinovitis subclínica no visible al examen físico
• Considerar RMN si US no disponible o dudoso
• Alto riesgo (>50% a 2 años): anti-CCP alto + sinovitis subclínica en US + ≥3 criterios EULAR 2017
• Riesgo moderado (15-50%): anti-CCP positivo + ≥3 criterios sin sinovitis subclínica
• Riesgo bajo (<15%): FR+ solo o anti-CCP bajo sin criterios clínicos
• NO hay consenso para iniciar DMARDs en pre-AR sin sinovitis
• Ensayos PRAIRI (rituximab), TREAT EARLIER (MTX), APIPPRA (abatacept) han mostrado resultados mixtos
• Conducta actual: seguimiento estrecho cada 3–6 meses con US articular. Si aparece sinovitis → iniciar MTX inmediatamente (ventana de oportunidad)
• HCQ se ha estudiado pero evidencia insuficiente para recomendación formal
• Lo que SÍ hacer: cesación tabáquica (reduce riesgo de progresión), educación, manejo de comorbilidades, seguimiento activo